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六个统一化解大病保险经营风险

中研普华财经(http://finance.chinairn.com)  日期:2012年10月12日 

  城乡居民大病保险工作正在如火如荼地进行当中。9月19日,保监会主席项俊波在城乡居民大病保险工作会上强调,保险公司开展大病保险要遵循科学定价、审慎定价原则,合理设定利润上限,并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂,超出的利润进入基金池,用于提高保障水平或滚存到下年度。逐步形成合理的利益激励和约束机制,保障大病保险制度可持续运行。

  如何在科学、审慎的定价原则下,还能保证承办的保险公司盈亏平衡;超出的利润进入基金池后,又如何运作以提高其保障水平……尽管方向已定、目标明确,但城乡居民大病保险在具体运作中仍旧存在诸多尚待明确之处。

  带着上述疑问,记者走访了在湖北襄阳参与当地城乡居民大病保险工作的阳光保险,经过近四年的实践,阳光保险探索出通过将结余资金的多次利用来建立二次补充机制,使参保民众能享受更高保障的医保承办新模式——襄阳模式。目前,“襄阳模式”已惠及当地100万人次,与此同时,控制了医保基金支出,减轻了政府的负担,减少了居民大额医疗费用的支出,缓解了定点医疗机构的医患矛盾,阳光保险的品牌知名度和影响力在当地得到提升,实现了多方共赢。

  “六个统一”

  严格风险管控

  自城乡居民大病保险工作开展以来,全国各地多家保险公司承办的多种模式为城乡居民大病保险提供了可供借鉴的不同范本,谈及“襄阳模式”的最大特色,阳光保险相关负责人介绍,与其他模式相比,“襄阳模式”实现了“六个统一”。

  据了解,2009年,襄阳市政府拟在全市实施城镇居民大额医疗费用保险制度,这引起了阳光保险的高度重视,该公司迅速成立总、分、支三组联动小组,在竞标中一举胜出。阳光保险在总结全国多地医保政策的情况下,有针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型,与襄阳市医保局共同对项目进行管理并“合署办公”,在管理过程中坚持将“六个统一”作为风险管控的核心,即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准,最终使风险完全在控制之内,做到了“不该花的钱不能多花,该花的一定花足”。

  具体而言,由襄阳当地医保基金按每人20元筹资,城镇居民不需再出资便可获得大病保障,只要患者支付的合理医疗费用超过3万元,超出部分将由阳光保险按一定的比例支付,公司支付封顶为9万元。“也就是说,患者出院时结算自费部分,然后由定点医疗机构来进行结算,3万元之内的其他部分由社保来承担,3~9万元部分由保险公司支付60~65%。对患者而言,无需先行垫付,然后再到医保、商业保险机构报销,结算环节"一站式"解决。”阳光保险相关负责人介绍称。

  与城乡居民大病保险新规相同的是,“襄阳模式”并没有以病种来定义何为“大病”,而是以正常合理的医药花费来衡量是否划为可以报销的大病之列,并将慢性病防治健康管理服务引入试点,扩大了责任范围。

  再次补偿

  实现“保本微利”

  尽管大病保险近日被广泛关注,但事实上,大病保险在我国还是一个新生事物,具有参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复杂等特点,这对保险业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高要求。而作为一项重大的民生工程,如何做到监管机构要求的“收支平衡、保本微利”,尽可能提高保障水平,最大程度上让利于民,避免像交强险那样陷入亏损困局,成为承办保险公司需要格外注意的问题。

  阳光保险相关负责人表示,“保本微利”成为所有政策性保险制度的指导原则,在很大程度上体现的是社会效益和社会价值,“襄阳模式”也不例外。由于风险把控到位,阳光保险在当地经营大病保险的过程中,实现了一定的结余。

  据了解,2010年,阳光保险协助襄阳市医保管理部门建立了“二次补偿”机制,对于患重特大病的人群,将节余的部分基金再次给予高额补偿。“在医疗费用结算后,患者个人支付超过1万元的,保险公司将再次对超出部分补偿30%。通过"二次补偿"机制,保险公司在降低盈利的同时也进一步减轻了居民的支付压力。”阳光保险相关负责人还透露,目前,“襄阳模式”大病保险封顶是9万元,未来有望逐步提高至15万元。

  总结经验

  打开全新局面

  “襄阳模式”让当地城镇居民不再为患病而犯愁,在很大程度上化解了“因病致贫”、“因病返贫”的难题。通过与襄阳市医保局合作,阳光保险保证了基金收支平衡和补偿到位,促进了参保人员保障水平和覆盖范围的提高。大额补偿限额从2009年的3万~8万元逐年提高至目前的3万~9万元,参保人员也由当年的22万人逐年提高至28万人。

  “六部委近期推出《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出,已开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。"襄阳模式"在探索提高城镇居民的健康保障方面走在了大病医改的前头,经营理念、指导思想、遵循原则完全与大病保险新政相吻合。”阳光保险相关负责人表示,“大病保险新政是一个很好的导向,"襄阳模式"则有很好的经验和很好的运作、可操作、可借鉴的模式,这种模式在各个地区进一步推广将惠及更多的人。”

  目前保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品,细化大病保险相关规定,统一和规范服务标准。同时,在各地政府依据实际情况制订细则的过程中,或将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等问题。阳光保险也在提前制订大病保险新规划,期待推广“襄阳模式”,并将研究覆盖面更广的保障方案,以打开参与大病保险的新局面。




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