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医保局三定方案公布 医保支付集中体现三大功能​

2018年9月14日     来源:经济观察报、健康界      编辑:zengyan
医保局“三定”方案公布,医药行业风云在变。医保局的另一个重头内设机构,医药服务管理司的职责为拟订医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。

9月10日至11日,国家卫生健康委员会、国家药品监督管理局、国家医疗保障局的职能配置、内设机构和人员编制规定,即“三定”方案相继公开。中国机构编制网在11日正式发布了《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》(简称《规定》),明确了国家医保局的职责范围和机构组成。《规定》显示,国家医保局为国务院直属机构,为副部级,内设7个机构,11项主要职责。5月31日,国家医疗保障局正式挂牌。

医保局三定方案公布 医保支付集中体现三大功能

医保局三定方案公布 医保支付集中体现三大功能

至此,医药卫生领域三部门的分工职能已全部明确。其中,国家卫健委负责深化医改、开展人口监测预警、应对人口老龄化、制定医疗机构和医疗服务行业管理办法并监督实施等;国家药监局负责药品、医疗器械和化妆品的注册、质量、上市后风险管理等;国家医保局则负责“三保合一”、组织制定药品、医用耗材的医保目录和支付标准及收费、招标采购政策等。

可以明显看出,国家医保局集中了此前分散在国家发改委、人社部、原国家卫计委的定价、支付和采购等职能。未来,这个“史上最强医保部门”将从多个角度,直接影响药企,甚至一举一动都会关乎企业命运。

医保局成为医药市场最大的购买方

今年3月13日,国务院机构改革方案正式发布,明确组建国家医疗保障局。

新组建的医疗保障局不是挂靠在某一个部门下,而是一个统筹医保、医疗、医药“三医联动”改革的主导机构,可以整体协调支付体系,因此被业内人士称为“史上最强势医保局”。

新成立的医疗保障局合并了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责;原属于国家卫健委(原卫计委)新型农村合作医疗职责;原属民政部的医疗救助职责;原属国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责。

也就是说,医保局拥有拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施;监督管理相关医疗保障基金;完善国家异地就医管理和费用结算平台;组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准;制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施;监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等职责。

可以看出,国家医保局能主导药品集中采购、医保目录等市场准入;将采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式直接决定药价;拥有从源头控制费用的权利,对于此前用量大的药品、辅助用药将有直接的控制权等。

国家医保局内设机构包括办公室、规划财务和法规司、待遇保障司、医药服务管理司、医药价格和招标采购司、基金监管司和机关党委(人事司)。涉及“三医联动”改革的两个重头内设机构为医药价格和招标采购司、医药服务管理司。

医药价格和招标采购司的职责为拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施,建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施,推进招标采购平台建设。

这将预示着,从2001年公立医院正式实施药品集中招标采购开始至今已逾近18年的药品集中采购,将从卫计委中彻底分出,由新组建的国家医疗保障局来承担。国管平台的上市,基本上意味着所有公立医院的药品采购将会逐步、循序渐进地纳入监控之中。

一直以来,我国在探索改革药品采购方式的道路上不断努力。

2017年,福建省在“三保合一”的基础上,将卫生计生部门的药品采购和物价部门的医疗价格管理职能并入医保,“药、价、保”三者联动,并以医保支付结算价为基础,推进药品采购改革,开展了历时18天的福建药品联合限价阳光采购。联合限价阳光采购药品挂网价格为医疗机构采购最高限价,鼓励医疗机构在平台挂网价格的基础上,与企业进行带量谈判议价,同时,创造性的设置了非竞争性目录和竞争性目录,并对联合限价采购阳光采购挂网药品按“四通用”(即“通用名称”、“通用剂型”、“通用规格”、“通用包装”)编制并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性,通过三轮谈判及竞价,产生了四个价格(不指向任何具体企业、具体产品的最高销售限价、医保支付结算价、省级挂网价格、各片区二次议价确标价格),基本实现了降价目标。

此次医保局的思路似乎是在更高程度上借鉴了福建经验。

有业内人士曾言,药品集中采购,历来是一个社会各界关注的焦点、热点,随着2015年7号文及70号文的推进,药品集采从整体上来看,在保障药品供应、满足医疗机构临床需求、促进医药产业水平提升等方面有了明显进步,但仍然存在许多的问题。

因此,此次由医疗保障局接手药品招标采购,一方面体现了“谁付费、谁操盘”,另一方面,也是在现实医保资金池的水平下,兼顾不同用药水平和产业情况,采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式,分层次合理补偿,以实现相关利益最大化。

原来的卫计委、发改委、人社部在药品价格上呈现的三足鼎立态势已然土崩瓦解,“二元定价”从今往后将正式归一统,新组建的医疗保障局将正式接管药品市场流通、销售最终价格的决定权。药品采购,将正式步入医保操盘新时代。

医保支付集中体现三大功能

医保局的另一个重头内设机构,医药服务管理司的职责为拟订医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。

“根据当前的改革要求和形势,医保支付要集中体现权益保障、质量保证和基金平衡三大功能。”国家医疗保障局副局长陈金甫回忆,五六年前有过一段时间,关于医保结算方式改革的研讨非常密集。近两年来,又出现了频繁的医保支付方式改革的讨论。“这意味着对同一命题改革的深化和认识的提升。”他认为,在过去,医保支付更加强调基金平衡;现在,则要在实现基金平衡的同时,更加注重集团购买中的价值追求和成本选择。

从医保制度的社会功能来看,医保支付有两个含义,即待遇支付和费用支付。医保的待遇支付即对参保人权益保障的规定,包括是否实现了基本保障、是否做到了化解社会风险等,是医保制度的灵魂所在。待遇支付应该经过法制化并基本定形,从而让全民有一个基本的稳定的预期,最终达到权益保障以及维护社会稳定的制度目标。医保的费用支付即医保对参保人购买的医疗服务费用的支付,其核心是如何替参保人获得一个有效的服务和适宜的价格。

陈金甫指出,现行的医疗服务市场鱼龙混杂,有效与无效并存,更严峻的是由于扭曲的利益机制作用,存在劣币驱除良币的现象。医保支付如果不把有质量的购买放在首位,损失的不仅是参保人的钱,更有可能是生命。当然这并不是说医保要负责医疗服务的质量和安全,而是说在代表消费者或者消费者集团购买时,要以质量为价值导向,并将之嵌入医保绩效评价与管理措施中。医保要始终为参保人追求质量保证,为制度可持续性发展追求基金平衡。

平衡是社会良性发展的最基本法则。医保支付平衡的实现有两个层级,一是笼子,即预算管理和总额控制;二是路子,即支付机制,适应不同服务特点和价值体现的付费方式,如按病种付费、按人头付费、按项目付费等。

从国际经验来看,医保支付方式有几个基本遵循:不能偏离总额预算;一种支付方式并不能实现一招通用;支付应用工具并不复杂,关键是每一个工具要有环境匹配、技术支持并用对地方,不同工具间要进行系统性配套和功能协同。新一轮医保支付方式改革不能止步于原有的理念,纠缠于不同方式选择,或者受利益集团所操控和误导,必须坚持改革方向,抓住改革时机。

国家卫健委体改司监察专员赖诗卿透露,国家医保局的首要职责,不是控费,而是开展战略性购买,进行医疗服务和临床用药的价格管理。医保支付标准,是医保基金支付药品和医疗服务项目费用的计算基准。即将出台的医保支付标准,是价格管理的关键。

向“医药分开”目标更近了一步

早在2009年的医改方案中,国家就提出了医药分开的改革目标。

长期以来,公立医疗机构的处方药销售占国内药品零售总额的80%以上,医院处于买方市场的垄断地位,致使数量众多的医药工商企业在市场上没有议价能力,只能满足医院的种种要求。

此外,我国医保对医院的付费方式采取按项目支付,医生存在过度诊疗、大处方、青睐高价药现象,以获得灰色收益,并与医院“以药养医”的经营方式一致。医院缺乏降低医疗、药品费用的内生动力,医保机构对医疗机构的约束作用非常有限,尽管各方呼吁医药分开多年,但推进的速度较慢。

直到近两年医药分家、处方外流才真正开始。

2017年2月9日,国务院办公厅发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(国办发〔2017〕13号)指出,“门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药,医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药”。

有专家表示,在新的医保付费制度下,医院对医生的绩效考核必然会发生较大转变:由过去通过过度诊疗、大处方、开高价药为医院带来较大效益,转变为合理诊疗、少开药、开性价比高的药,为医院带来较好的效益。在新的医保付费机制的激励和约束下,医院自然会产生主动降低药品采购价格、少开药的内生动力。

这就为实现“医药分开”提供了具有可操作性的政策基础。而长期以来靠药品高定价、渠道空间大拉动销售的传统药品营销方式也将被颠覆,对药品生产企业的经营行为将产生革命性影响。

2017年6月28日,国务院办公厅发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)。要求“各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式”。

文件明确提出“到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。”

随着统管“招标、医保、药价”的国家医保局明晰了各部门的职能,医药分开将加速推进,国家医保局也注定要在医改进程中发挥巨大作用。接下来,它的每个动作都将影响着医药人的命运。

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9月10日,国家卫健委公布“职能配置、内设机构和人员编制”规定,也就是大家所说的“三定方案”。

一、本方案有三大特点:

1、强调了健康理念

国家卫生健康委员会应当牢固树立大卫生、大健康理念,推动实施健康中国战略,以改革创新为动力,以促健康、转模式、强基层、重保障为着力点,把以治病为中心转变到以人民健康为中心,为人民群众提供全方位全周期健康服务。

同时,三定方案还强调了卫生健康工作的公益性,包括工作重心的下移和医疗资源的下沉,即向基层、农村和边远地区和贫困人群的倾斜等等。卫生健康工作,将在扶贫工作中发挥积极作用,这一点各地的卫计委(局)和医疗机构要有足够的认识 。

2、界定了主要职责

继续保留并使用原名称的有13个司局,稍微改变名称的有3个司局:规划与信息司改为规划发展与信息化司,法制司改为法规司,基层卫生司改为基层卫生健康司。

既明确了卫健委的12项基本职责,还明确了与兄弟部委交叉的6项职能,尤其是工作交叉部分的分工,比较明细,有利于相关工作的向前推进。可以说工作界定更加清晰,责任的划分更加明确,为建立规范化的管理职责、制度、流程奠定了基础。

医疗、医保、医药等领域的改革,将会得到合力推进。

3、实现了职能转变

明确了21+2的内设机构,尤其是撤销了三个与计划生育有关的司局,新增加了三个与健康保健相关的司局,基层卫生司改名为基层卫生健康司,进一步强调了大健康理念,对应着基层医疗机构职能也将发生重大变化,机构设置与部委职能转变统一起来。

原内设机构计划生育基层指导司、计划生育家庭发展司、流动人口计划生育服务管理司三个与计划生育相关的内设机构,均已被撤销,转而变成新的人口监测与家庭发展司;此外,老龄健康司、职业健康司、保健局为新设内设机构。

显示出,国家的管理重点,由计划生育管理转向到更加注重国民健康、健康促进和老年疗养或者医养结合,努力满足人民群众对生命生活质量提升的需求和呼啸而来的老龄化社会。在这个职能转变过程中,会有很多个人发展、个人转变的机会,有心有意的医务工作者,就能够在这个转变过程中,寻找到发展的机会!

具体的四项职能转变包括:

一是更加注重预防为主和健康促进,加强预防控制重大疾病工作,积极应对人口老龄化,健全健康服务体系。

二是更加注重工作重心下移和资源下沉,推进卫生健康公共资源向基层延伸、向农村覆盖、向边远地区和生活困难群众倾斜。

三是更加注重提高服务质量和水平,推进卫生健康基本公共服务均等化、普惠化、便捷化。

四是协调推进深化医药卫生体制改革,加大公立医院改革力度,推进管办分开,推动卫生健康公共服务提供主体多元化,提供方式多样化。

二、每位医务人员都应该从中思考未来

一是主动下沉大有作为。公立医疗机构的功能和职责是保基本保基层,上级医院专家应该多考虑如何尽快的下沉到基层医院,到老百姓最需要的地方去,下级医院和医生考虑如何与上级医院尤其是知名医院的大专家对接,建设好上级知名医疗资源下沉承接平台,从而促进基层医院的发展,也促进自己的成长,更能让更多的本地老百姓受益。在这方面,主动做的专家和基层医疗机构,将大有可为。

二是主动做好健康教育。由治病转向以健康为中心,再到老龄化和职业健康,预示着即使作为普通的医务工作者,也应该有积极的思考,从全力的疾病诊治,到抽出一定精力从事健康教育和健康促进,从治已病到治未病,要行动起来!

三是重视健康扶贫。包括本职工作中进行健康扶贫,也包括从事公益活动开展健康扶贫,将是挺有意义的意义的事情,相信会有不错的医疗服务品牌从健康扶贫中展现出来。

四是重视个人品牌。公立医院的管办分开,提供服务的多元化和多样化,将给医务人员更多的机会和机遇,当然也给这些人员更多的挑战,有能力有品牌的医务人员更能从中受益。如何利好用好发展平台将是一个大课题。

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